Роды с рубцом на матке

Сегодня достижения в области анестезиологии, антибактериальной терапии, неонатологии создали условия для безопасного оперативного родоразрешения. Однако кесарево сечение не должно вытеснять естественные роды. Эта сложная полостная операция должна выполняться строго по показаниям. В России частота кесарева сечения вплотную подобралась к 20% и продолжает расти. При этом основным показанием к операции является наличие рубца на матке.

По некоторым данным, каждое третье кесарево сечение является повторным.

Однако кесарево сечение является серьезной хирургической манипуляцией, после которой могут возникать тяжелые осложнения, которые встречаются гораздо чаще, чем при родах через естественные родовые пути. Как известно, каждая последующая операция ухудшает прогноз и увеличивает количество осложнений. Учитывая это, врачами предпринимаются попытки проводить роды у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути. Таким образом, сегодня классическое выражение E.Gradin (1916): "одно кесарево сечение - всегда кесарево сечение" уже не является актуальным.

К сожалению, очень малое количество врачей берется за ведение родов у пациенток с рубцом на матке через естественные родовые пути. Однако, все специалисты сходятся во мнении, что рубец на матке после кесарева сечения или других операций с последующим его благоприятным заживлением является лишь относительным показанием (т.е. в этом случае операция может быть произведена только при наличии дополнительных акушерских осложнений). Нецелесообразность проведения повторного кесарева сечения без наличия обоснованных медицинских показаний обусловлена возможностью возникновения значительных технических трудностей: выраженный спаечный процесс в брюшной полости после предыдущей операции увеличивает опасность ранения кишечника, мочевого пузыря, удлиняет время операции. Кроме того, при повторной операции возрастает частота и интенсивность кровотечений, вызванных как гипотонией матки, так и аномалиями расположения и прикрепления плаценты, что может привести к необходимости расширения оперативного вмешательства.

Доказано, что адаптация новорожденных к внеутробной жизни после кесарева сечения происходит значительно тяжелее, чем после спонтанных родов, а заболеваемость по сравнению с общей популяцией выше. Материнская смертность после кесарева сечения в 4 – 10 раз превышает таковую после самопроизвольных родов. Повторные операции для матери и плода представляют еще большую опасность.

Частота разрыва матки во время родов при наличии рубца после кесарева сечения выполненного по современной технике не превышает 1%, а при адекватном отборе пациенток для родов через естественные родовые пути и вовсе сводится к минимуму. По некоторым данным, у 50 % женщин с рубцом на матке возможны роды через естественные родовые пути!

При выявлении клинических или аппаратных признаков неполноценности рубца беременная должна быть госпитализирована в стационар за 3 – 4 недели до предполагаемых родов. При наличии признаков полноценности рубца и условий для возможности консервативного ведения родов женщина может быть госпитализирована в сроке 38-39 недель.

Мы, а также многие специалисты, считаем, что при отборе пациенток для консервативных родов необходимо ориентироваться на клинико-анатомические данные. Ультразвуковая оценка нижнего сегмента не должна быть определяющей при выборе способа родоразрешения.

Благополучное окончание родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке наиболее вероятно у тех из них, которые до или после кесарева сечения уже рожали, и у тех, у которых кесарево сечение производилось при значительном раскрытии шейки матки

Однако, необходимо отметить, что ни один рубец на матке не может считаться абсолютно полноценным, поэтому никогда нельзя быть твердо уверенным в конечном благоприятном исходе родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке ни для матери, ни для ребенка. Тем не менее, накопленный акушерами опыт позволил выделить ряд условий, при наличии которых формируется полноценный рубец и роды через естественные родовые пути становятся возможными.

Мы в своей работе широко предлагаем пациенткам с рубцом на матке роды через естественные родовые пути. К сожалению, многие пациентки, которые могли бы родить самостоятельно изначально настроены врачами женских консультаций на повторное кесарево сечение, но некоторые пациентки приходят к нас с осознанным желанием родить самостоятельно. Такой подход мы только приветствуем, ведь важнейшим условием для родов через естественные родовые пути является желание женщины. Остальные условия приведены ниже:

При ведении родов через естественные родовые пути врачи должны быть чрезвычайно осторожны: следует ограничить применение родостимулирующих средств. При этом, мы широко применяем в родах эпидуральную анальгезию, ранее считалось, что применение этого метода обезболивания смазывает клиническую картину при угрозе разрыва матки, однако исследования последних лет показали, что это не так.

Сразу после родов обязательно производят ручное обследование матки. При обнаружении дефекта в области рубца, если он частично или полностью разошелся, во избежание внутрибрюшного кровотечения требуется срочная операция для ушивания области разрыва, угрожающего жизни матери.

 

Кузнецов П.А.