Гестационный сахарный диабет в вопросах и ответах

Что нужно знать о гестационном сахарном диабете (ГСД) в вопросах и ответах.

Игнатова Надежда Геннадьевна – врач-эндокринолог                                                                                                              Перинатальный центр ГКБ 24, г Москва

 

Гестационный сахарный диабет  – это заболевание, характеризующееся гипергликемией (повышением сахара крови), впервые выявленное  во время беременности, как правило,  проходящее после родов

1. У КОГО МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ ГСД?

Практически у любой БЕРЕМЕННОЙ женщины, т.к. беременность сама по себе, является фактором риска развития ГСД в связи с физиологическими изменениями в обмене веществ у женщины в этот период.

Особое внимание уделяется определенным группам риска:

 «Коварство» ГСД  в том, что зачастую он протекает практически бессимптомно и минимальное повышение сахара (глюкозы) крови, никак не сказывается на самочувствии женщины, и во время беременности может приводить к очень серьезным последствиям, как для будущей мамы, так и для ее малыша.

Однако не у всех беременных развивается гестационный сахарный диабет, так как срабатывают компенсаторные механизмы.

 

2. КАКИЕ ВОЗМОЖНЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ ДЛЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПЛОДА?

Если ГСД своевременно не выявлен или будущая мама не принимает никаких действий по его лечению, то существенно повышается риск:

Самым грозным осложнением нелеченного ГСД является перинатальная гибель плода.

Поэтому всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует обязательное обследование ВСЕХ беременных женщин для наиболее раннего выявления ГСД, его своевременного лечения и с целью предотвращения возможных неблагоприятных влияний высокого сахара на развивающийся плод.

 

3. КОМУ И ЗАЧЕМ ПРОВОДЯТ ПЕРОРАЛЬНЫЙ ГЛЮКОЗОТЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ С 75 Г ГЛЮКОЗЫ (ПГТТ)?

С 2012г на всей территории РФ Министерством Здравоохранения РФ рекомендовано «всем БЕРЕМЕННЫМ женщинам», у которых до 24 нед глюкоза крови натощак (венозная плазма)  была < 5,1 ммоль/л,  в период между 24 и 28 неделями проводить Пероральный Глюкозо-Толерантный Тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы. В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть до 32 недели беременности.

ПГТТ с 75 г глюкозы является БЕЗОПАСНЫМ нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности.

Показание к проведению ПГТТ – БЕРЕМЕННОСТЬ»1

 

4,  КОГДА ГОВОРЯТ ЧТО У ВАС ГСД?

При однократном  повышении сахара в крови выше нормы при обследовании до 24 нед (N< 5,1 ммоль/л)1

При проведении ПГТТ 75 г глюкозы в период  24 – 28 недель (достаточно превышения одного из трех показателей):

1Приказ  МЗ РФ  № 25н от 17.01.2014 (о внесении изменения в приказ МЗ РФ № 572 (порядок оказания медицинской помощи в акушерстве и гинекологии)  в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

К большому  сожалению, случается  так,  что по разным причинам  ПГТТ 75 г глюкозы не проводился: (это и слабая информированность  в женских консультациях и непонимание/отказ/нежелание самой беременной  провести диагностический тест…). А диабет беременных  выявляется   уже на поздних сроках в 38-39 недель по данным УЗИ плода (т.е. когда упущено время и уже появились признаки диабетической фетопатии плода).

 

5. ПОЧЕМУ РАЗВИВАЕТСЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ФЕТОПАТИЯ (ДФ)?

Из крови матери глюкоза ЛЕГКО, НЕ ВСТРЕЧАЯ НИКАКИХ ПРЕПЯТСТВИЙ на своем пути, через плаценту попадает в кровь плода. Поэтому, высокие сахара крови матери вызывают повышение сахара крови плода! Это «заставляет» поджелудочную железу плода усиленно работать, вырабатывая повышенное количество инсулина, приводящее к  появлению и развитию диабетических изменений у плода (диабетическую фетопатию ).

Но не только высокие сахар матери способны вызывать ДФ. Неправильное питание, употребление простых, сладких углеводов с высоким гликемическим индексом  или чрезмерно большое объема «правильных» углеводов, так же приводят к серьезным последствиям.

Низкая физическая активность беременной или ее полное отсутствие так же влияют на формирование ДФ.

Более того, после 28-30 нед изменяется проницаемость плаценты для простых сахаров.  Плод «берет» на себя половину маминой пищевой нагрузки, при этом сахар в крови у беременной женщины ОСТАЕТСЯ  в пределах НОРМЫ, а по данным УЗИ плода уже видны проявления ДФ. Таким образом, плод начинает страдать по вине матери, которая не может отказать себе в своих слабостях и продолжает кушать простые углеводы с высоким гликемическим индексом.

 

6. ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА ДЛЯ ДЕТЕЙ И ИХ МАТЕРЕЙ

 

7. ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ДИАБЕТЕ БЕРЕМЕННЫХ?

Если у Вас выявили ГСД, это не повод отчаиваться. Не откладывая, необходимо принять все меры, чтобы Ваш сахар крови на протяжении всего оставшегося срока беременности был в пределах нормы. Так как повышение сахара крови при ГСД очень незначительно и субъективно не ощущается, то необходимо:

начать проводить регулярный самоконтроль сахара крови с помощью портативного прибора - глюкометра (при беременности используются только глюкометры, калиброванные по плазме крови – Акку Чек или OneTouchили OptiumExeed).

Самоконтроль глюкозы крови проводится всю беременность с момента установления ГСД до родов и первые 2-3 недели после родов

Нормы сахара крови для беременных: утром до еды 3,3-5,0 ммоль/л, через 1 час после еды (от начала приема пищи) – меньше 7,0 ммоль/л.

Ведение дневника самоконтроля глюкозы крови. Необходимо записывать каждое значение сахара с указанием даты, времени и подробным описанием содержания приема пищи, после которого Вы измерили сахар. Этот дневник Вы должны каждый раз брать с собой на прием к акушеру-гинекологу и эндокринологу.

!!! если Вы не ведете дневник, или ведете его не честно, тем самым Вы обманываете себя (а не врача) и рискуете собой и своим малышом!

 

8. КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ  ПРАВИЛЬНОГО СБАЛАНСИРОВАНОГО ПИТАНИЯ ПРИ ГСД?

ОВОЩИ, МОЖНО ЕСТЬ БЕЗ ОГРАНИЧЕНИЯ:

ОГРАНИЧЕНИЯ:

ЭТИ ПРОДУКТЫ СЛЕДУЕТ ИСКЛЮЧИТЬ ИЗ РАЦИОНА БЕРЕМЕННОЙ:

Углеводы нельзя полностью исключать из питания,. Предпочтение надо отдавать зерновым, овощам и разрешенным фруктам, отказываясь от сладкого, жирного и соленого.

Необходимое организму небольшое количество жиров он должен получать из растительных, а не животных источников.

Чаще всего женщины с ГСД страдают избыточным весом (индекс массы тела - ИМТ  - больше 24 кг/м2, но меньше 30 кг/м2) или ожирением (ИМТ  больше 30 кг/м2), что усиливает инсулинорезистентность. Однако беременность не время для похудания, так как  организм матери снабжает плод необходимыми веществами для его роста и развития. Поэтому следует снижать калорийность пищи, но не ее питательность. Ограничение в меню некоторых продуктов питания поможет поддержать уровень сахара в крови в пределах нормы, не прибавить значительно в весе и получать все необходимые витамины и микроэлементы с пищей.

Соблюдайте следующие правила питания:

Исключите продукты, богатые легкоусвояемыми углеводами. К ним относятся кондитерские изделия, содержащие значительное количество сахара, а также выпечка и некоторые фрукты.
Эти продукты быстро всасываются из кишечника, что приводит к высокому подъему сахара крови после их употребления, они содержат много килокалорий и мало питательных веществ. Кроме того для нивелирования их высокого гликемического эффекта требуется значительного количества инсулина, чтобы снизить уровень сахара в крови до нормы.
К таким продуктам относятся: конфеты, варенье, сахар, мед, джемы, зефир, пастила, мармелад,  желе, печенье, торты, пирожные, вся выпечка,  сладкие безалкогольные напитки, шоколад, фруктовые соки и даже свежевыжатые соки,  напитки, которые выдают в женских консультациях,  виноград, дыня, черешня, вишня, бананы, хурма, инжир, изюм, цукаты, мюсли. Белый хлеб, булки, сдобы, белые и желтые крупы (манка, белый рис, пшено, кукурузная мука и крупа)

Исключите продукты для быстрого приготовления. К ним относятся изделия, прошедшие предварительную промышленную обработку, что облегчает их кулинарное приготовление, но повышает гликемический индекс (эффект влияния на сахар крови) по сравнению с их натуральными аналогами.
К таким продуктам относятся: сублимированная лапша, сублимированный картофель-пюре, каши быстрого приготовления, супы-обеды «за 5 минут».

Выбирайте продукты с большим содержанием клетчатки. Клетчатка (или пищевые волокна) стимулирует работу кишечника и замедляет всасывание излишнего сахара и жира в кровь. Кроме того, продукты богатые клетчаткой, содержат большое количество витаминов и минералов, которые так необходимы Вам и Вашему малышу.

ПРОДУКТЫ С ВЫСОКИМ СОДЕРЖАНИЕМ КЛЕТЧАТКИ:

Старайтесь употреблять меньше продуктов, содержащих «видимые» и «скрытые» жиры. Жир является самым калорийным продуктом питания, способствует  значительной прибавке в весе, что усугубляет инсулинорезистентность. ГСД и ожирение независимо друг от друга способствуют избыточному росту плода. Поэтому:

К продуктам, которые можно есть без ограничений, относятся: кабачки, огурцы, помидоры, грибы, цукини, зелень, сельдерей, редис, салат, капусту, стручковую фасоль.

Эти продукты низкокалорийные, с небольшим содержанием углеводов. Их можно есть в основные приемы пищи и когда Вы испытываете чувство голода. Лучше употреблять эти продукты в сыром виде (салаты), а также приготовленными на пару или отварными.

Измените свой план питания!
Ешьте часто, 5-6 раз в день, но  небольшими порциями.
Употребление небольшого количества пищи каждые 3 часа позволяет избежать значительного повышения уровня сахара в крови после еды. Обычно рекомендуется три основных приема пищи - завтрак, обед и ужин, и три дополнительных  - второй завтрак, полдник и второй ужин. Перекусы снижают чувство голода и позволяют избежать переедания в основные приемы пищи.                Жир, который содержится в белковых продуктах, лучше способствует насыщению, чем продукты с высоким содержанием углеводов. Это предотвращает чувство голода. Частый прием небольшого количества пищи облегчает такие симптомы, как тошнота и ощущение сердцебиения, которые наиболее часто вызывают дискомфорт у женщин во время беременности.
Итак, вот несколько правил организации питания:

  1. Разбейте количество приемов пищи на 5-6 раз в день: завтрак, второй завтрак, обед, полдник, ужин, второй ужин
  2. В основные приемы пищи, это завтрак, обед и ужин обязательно включайте необходимое количество медленных углеводов     
  3. Каждый прием пищи должны входить продукты, богатые белком - нежирная говядина, птица, рыба, обезжиренный творог, белый сыр (адыгейский, сулугуни, брынза), яйца.
  4.  Дополнительные приемы пищи не должны содержать более 24 грамм углеводов.

Известно, что в утренние часы инсулинорезистентность в организме беременной наиболее выражена. Поэтому утром у женщин с ГСД уровень сахара в крови обычно выше, чем днем. Поэтому завтрак должен быть небольшим и с низким содержанием углеводов. Прием фруктов и соков (любых, даже свежевыжатых) в завтрак следует исключить, так как они значительно повышают сахар в крови. Если прием молока в завтрак приводит к значительному повышению уровня сахара в крови, то его необходимо ограничить или исключить. Мюсли, различные виды хлопьев также следует исключить. Предпочтительно утром употреблять пищу, богатую белком (яйца, творог), каши из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола или с отрубями.  

Итак, соблюдайте следующие правила питания в завтрак:

  1. Съедайте не более 12-24 г углеводов.
  2. Исключите фрукты и соки, даже свежевыжатые.
  3. Не забывайте о белковых продуктах.

 

9. КОГДА ПОЯВЛЯЕТСЯ АЦЕТОН (КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА)  В МОЧЕ?

Кетоновые тела (или ацетон) - продукты усиленного распада клеточного жира. Возможно, Вы слишком сократили количество углеводов в Вашем меню из-за опасения повышения уровня сахара. Это неправильно. Количество углеводов в суточном пищевом рационе должно составлять не менее 45%, так как они являются основным источником энергии. Если уменьшить употребление углеводов, то начнут распадаться клеточные белки и жиры, чтобы обеспечить клетку энергией. При распаде клеточных жиров появляются кетоновые тела в крови и моче. Появление кетоновых тел не следует допускать, так как они беспрепятственно проникают через плаценту и могут впоследствии оказывать неблагоприятное влияние на интеллектуальное развитие ребенка. Поэтому, в случае появления кетоновых тел в моче необходимо увеличить количество трудноусвояемых углеводов - фруктов, овощей, крупяных каш, но контролируя при этом уровень сахара в крови.
Рассчитать суточную потребность в килокалориях и распределить ее на углеводы, белки и жиры Вам поможет врач-эндокринолог или специализированные компьютерные программы или удобные приложения для смартфонов..
При неэффективности диетотерапии, когда остается повышенным сахар крови или на фоне нормогликемии постоянно выявляются кетоновые тела в моче, необходимо назначить сахароснижающую терапию, к которой во время беременности относится только инсулинотерапия.

 

10. КАКОВА ДОЛЖНА БЫТЬ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ?

Ежедневные физические упражнения помогут сохранить Вам хорошее самочувствие во время беременности, поддержать мышечный тонус, быстрее восстановить форму и вес после родов. Кроме того, упражнения улучшают действие инсулина, помогают не набрать лишний вес. Все это  поддерживает нормальный уровень сахара в крови. Занимайтесь обычными для Вас активными видами деятельности, которые доставляют Вам удовольствие. Это может быть ходьба, упражнения в воде, гимнастика в домашних условиях.
При выполнении упражнений избегайте излишних нагрузок на мышцы  живота - подъем ног в положение сидя, подъем туловища в положении лежа.
Избегайте физических занятий, чреватых падением (катание на велосипеде, лыжах, коньках, роликах, верховая езда)
Не доводите себя до изнеможения. Беременность не время для рекордов. Остановитесь, отдышитесь, если почувствовали себя плохо, появились боли в спине или внизу живота.
Если Вам назначили инсулин, помните об опасности гипогликемии во время выполнения упражнений. И инсулин, и физическая нагрузка снижают уровень сахара в крови. Обязательно проверьте уровень сахара до нагрузки и после. Если Вы начали заниматься через час после еды, то можно съесть яблоко или бутерброд после занятий. Если после последнего приема пищи прошло больше 2 часов, то лучше перекусить до начала упражнений. Обязательно имейте с собой сахар или сок на случай гипогликемии. 

Регулярность - ежедневно 30-90 минут

Избегайте упражнений, которые вызывают повышение артериального давления и вызывают гипертонус матки.

 

11. КОГДА И КОМУ НАЗНАЧАЕТСЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ?

Вы должны знать, что:

 

12. НУЖНО ЛИ ЛОЖИТЬСЯ ЗАРАНЕЕ?

 

13. ЧТО ДЕЛАТЬ ПОСЛЕ РОДОВ?

 

БЕРЕМЕННОСТЬ – ЭТО МИГ МЕЖДУ ПРОШЛЫМ И БУДУЩИМ. ВСЕ, ЧТО БЫЛО РАНЬШЕ, НЕ ИМЕЕТ НИКАКОГО СМЫСЛА, ГЛАВНОЕ – ГРЯДУЩЕЕ и  СПОСОБНОСТЬ ПОМОЧЬ ЧЕЛОВЕКУ ВОЙТИ В ЖИЗНЬ С МАКСИМАЛЬНЫМ СТАРТОВЫМ РЕСУРСОМ ЗДОРОВЬЯ

Удачи Вам!  Здоровья и благополучия Вам и Вашему малышу!