Роды без боли - современная реальность!

Что чувствует женщина в родах?
Многие женщины описывают роды как самое радостное, и одновременно самое болезненное переживание в жизни.
Роды начинаются с началом регулярных схваток, сила и болезненность которых постепенно нарастает. На первом этапе боль периодическая, она вызывается раскрытием шейки матки и ощущается внизу живота и спине. На втором этапе присоединяется постоянная боль от растяжения родовых путей продвигающейся головкой ребенка.    
Интенсивность болевых ощущений бывает очень разной – от незначительной до нестерпимой. Около 10% женщин не нуждаются в каком либо обезболивании. Большинству помощь необходима, но они были бы в состоянии справиться с испытанием при условии выплаты многомиллионной
Премии за отказ от обезболивания. Рождение ребенка – высшая награда, и это объясняет готовность терпеть почти любые страдания. «Почти» потому что у некоторой части рожениц боль превосходит пределы человеческих возможностей. В таких случаях без обезболивания не обойтись.

Можно ли предсказать степень болезненности родов?
Повышенная болезненность ожидаема в следующих случаях:
- Первые роды
- Большой перерыв в родах
- Крупный плод
- Неправильное предлежание
- Преждевременные роды
- Стимуляция родовой деятельности
- Патология шейки матки
- Неподготовленность к родам
- Нежелательная беременность
- Низкий порог болевой чувствительности

Возможны ли роды без боли?
В XIX веке на заре анестезиологии множество врачей выступали против обезболивания любых хирургических операций. Крупнейшие авторитеты доказывали, что боль обязательна и даже необходима. Со временем боль постепенно сдала свои позиции во всех областях медицины, но благодаря силе материнских чувств акушерство остается едва ли не последним ее прибежищем.
Очень живуче любое убеждение, что боль в родах это неизбежное физиологическое явление. Часто можно услышать: «Все терпят, и ты терпи», «Без боли родов не бывает». На самом же деле боль- это реальная угроза здоровью матери и ребенка. Она способна привести к ухудшению плацентарного кровообращения и кислородному голоданию плода, нарушению механизма маточных сокращений и торможению родов, истощению физических и моральных сил, опасному повышению артериального давления матери.
Но даже в отсутствие перечисленных осложнений терпеть боль вовсе не обязательно. Современная медицина позволяет сделать роды комфортным процессом. Роды без боли – это возможно.

Как можно обезболить роды?

а) Психопрофилактика.
     Правильная подготовка к родам направлена против страха, который многократно усиливает даже терпимую боль. Опытный врач способен творить чудеса при помощи одних лишь слов. К сожалению, психологическая поддержка лишь помогает женщине противостоять боли, но не избавляет от нее. Превышение определенного порога приводит к потере самоконтроля.
б) Малораспространенные методы обезболивания.
     В некоторых клиниках могут применяться экзотические методы обезболивания: массаж спины и прикладывание льда, принятие теплого душа или погружение в воду, ароматерапия, рефлексотерапия, иглоукалывание, электроанальгезия, водная блокада.
в) Дыхание смесью закиси азота с кислородом.
г) Внутривенно или внутримышечное введение наркотического анальгетика (промедол).
     Это очень простой и распространенный вид обезболивания. Действие препарата ощущается в виде легкого опьянения, сонливости, заторможенности, возможна тошнота. Введение промедола не устраняет боль полностью, но смягчает ее на 1-2 часа. Если обезболивание недостаточное, врачам не разрешается повторное введение или увеличение дозы. При превышении безопасной дозы существует риск нарушения дыхания ребенка после рождения. По этой же причине промедол вводится не менее чем за 3-4 часа до предполагаемого времени родов.
д) Эпидуральная анальгезия.
     Этот метод признан самым надежным и безопасным. В современных роддомах больше половины женщин предпочитают рожать именно под такой защитой. В акушерстве эпидуральная анальгезия имеет исключительное значение, поэтому оставшиеся 10 вопросов будут посвящены этому варианту обезболивания.

Что такое эпидуральная анальгезия?
Эпидуральная анальгезия называется так, потому что обезболивающий препарат вводится в эпидуральное пространство расположенное вокруг оболочек спинного мозга. Для этого врач делает безболезненный укол в области поясницы. Распространенные предрассудки об опасности укола в спину совершенно не обоснованы. Спинной мозг располагается намного выше места введения иглы, что исключает его повреждение и делает пункцию абсолютно безопасной. Для продленного обезболивания через иглу проводится тоненькая трубка – эпидуральный катетер. Вводимый анестетик действует на проходящие нервы и блокирует проведение боли, возникающей в родах. Важно, что препарат действует местно, не попадая в кровь матери и ребенка. При этом болевые ощущения исчезают, плод не подвергается вредному действию медикаментов, а женщина остается в ясном сознании и прекрасно себя чувствует.
Эпидуральный катетер может пригодиться и после родов, при ушивании разрывов родовых путей. Достаточно ввести дополнительную дозу анестетика и все манипуляции будут полностью безболезненными. Это позволяет избежать неприятного внутривенного наркоза, выход из которого можно сравнить с тяжелым похмельем.
Еще один плюс эридуральной анальгезии – страховка на тот случай если возникнет необходимость в кесаревом сечении. Анестезиолог может в любой момент усилить обезболивание и обеспечить безопасные условия для операции без малейшего промедления.

Какие существуют показания и противопоказания для эпидуральной анальгезии?
Есть ряд ситуаций, когда обезболивание родов необходимо женщине по медицинским показаниям:
- Гестоз
- Дискоординация маточных сокращений
- Затянувшиеся роды
- Чрезвычайно болезненные роды
- Недоношенный или переношенный плод
- Плацентарная недостаточность и гипоксия плода
- Заболевания матери (сердечно-сосудистая и дыхательная патология, сахарный диабет)
- Высокая вероятность оперативного родоразрешения
В перечисленных случая врач обязан предложить эпидуральную анальгезию, так как она способна благоприятно повлиять на исход родов и предотвратить возможные осложнения. Особняком стоит не менее важное показание – стремление женщины рожать без боли. В этом случае выполнение эпидуральной анальгезии желательно, но не является строго обязательным. Обезболивание становится вопросом комфорта, а не безопасности.
Противопоказаниями являются:
- Отказ пациентки
- Непереносимость местных анестетиков
- Нарушения свертывания крови
- Кожная инфекция в месте пункции
- Некоторые неврологические заболевания

Как принимается решение об обезболивании?
При наличии медицинских показаний решение о необходимости эпидуральной анальгезии принимает врач-акушер, проводящий роды. Он должен обсудить с анестезиологом план совместного ведения родов и проинформировать женщину о предстоящей манипуляции.
Инициатором обезболивания может выступить и сама роженица. Предварительная беседа с анестезиологом и заранее принятое решение создают благоприятные условия для выполнения анальгезии в спокойной обстановке. Но если Вы сомневаетесь, вопрос обезболивания можно отложить до наступления родов. Когда Вы поймете, что не можете или не хотите терпеть боль попросите акушера, контролирующего роды, пригласить анестезиолога. После короткой беседы с Вами и выяснения акушерской ситуации анестезиолог определится, чем он сможет помочь в Вашем случае.
Помните, что от момента принятия решения до развития полноценного обезболивающего эффекта может пройти около получаса (10 минут на подготовку, 5 минут на выполнение манипуляции и 15 минут на ожидание анальгезии).

В какой момент родов выполняется эпидуральная анальгезия?
В деле обезболивания родов нужно критически относиться к формулировкам: «Еще рано» и «Уже поздно».
Сигналом для начала обезболивания является превышение болью порога терпимости. Обычно этот момент наступает при раскрытии шейки матки на 4-5 см. если боль причиняет беспокойство при меньшем раскрытии, то анальгезию можно выполнить и раньше.
По мере приближения предполагаемого момента рождения оправданность эпидуральной анальгезии уменьшается. Тем не менее, близость развязки не должна быть поводом для отказа в обезболивании. Усилия врачей можно считать не напрасными, даже если удалось облегчить лишь последние 5 минут родов, которые зачастую бывают самыми тяжелыми.
Иногда имеет смысл сделать эпидуральную анальгезию и после родов, ради ушивания разрывов родовых путей в условиях комфорта для врача и пациентки.
 
Как выполняется эпидуральная анальгезия?
В нашем родильном доме  эпидуральную анальгезию выполняют только  опытные специалисты, в совершенстве владеющие методом. Повреждение спинного мозга, которого боятся многие женщины, невозможно даже теоретически, так как он находится вдалеке от места укола. Процедура выполняется в стерильных условиях с использованием одноразовых комплектов.
Обычно обезболивание делается в положении на боку, но некоторые врачи предпочитают положение сидя. Вам помогут притянуть колени к животу, а голову к груди чтобы максимально согнуть спину дугой. Для облегчения работы анестезиолога Вам нужно постараться лежать неподвижно. Спина обрабатывается антисептическим раствором. Далее врач с помощью тонкой иглы делает обезболивание кожи в области поясницы. Игла настолько мала, что Вы можете и не ощутить самого укола. Самая большая неприятность, ожидающая Вас, это пощипывание при введении обезболивающего раствора в кожу. Дальнейшие манипуляции совершенно безболезненны. При помощи специальной иглы выполняется пункция эпидурального пространства, через иглу вводится тоненькая гибкая трубка толщиной в миллиметр (эпидуральный катетер), игла удаляется, катетер фиксируется на спине. Если при введении катетер коснется нерва, это может ощущаться как легкое простреливание электрическим током в ногу. Не бойтесь, помимо неожиданности в этом нет ничего неприятного или опасного.
Введение препарата через катетер позволяет продлевать анальгезию сколь угодно долго, до завершения родов. Обезболивание может осуществляться отдельными дозами с определенными интервалами или же в постоянном режиме при помощи специального шприцевого насоса.

Как будут ощущаться роды под эпидуральной анальгезией?
Обезболивание начнет действовать уже через 5 минут после первого введения. Вы ощутите приятную теплоту и покалывание в ногах, постепенное уменьшение боли. Полный эффект развивается через 15-20 минут и проявляется в виде легкого онемения тела ниже уровня пупка. Схватки становятся безболезненными, но это не мешает ощущать их в виде периодического отвердения в животе. Не стоит ожидать или требовать от анестезиолога полного устранения боли. Его задача снизить неприятные ощущения до терпимого уровня. Если исходную боль принять за 100%, то после эпидуральной анальгезии от нее остается не более 5-10%.
Иногда одна сторона немеет и обезболивается сильнее другой. В таком случае Вам нужно стараться лежать на боку с худшим обезболиванием, чтобы действие силы тяжести обеспечило равномерное распространение анестетика.
Действие эпидуральной анальгезии проявляется еще и некоторой слабостью в ногах. Ради уменьшения этого нежелательного эффекта раствор местного анестетика разводится в 4-8 раз, даже если при этом приходится пожертвовать качеством обезболивания. При таком разведении мышечная слабость бывает незначительной и анальгезия никак не ограничивает подвижность роженицы. Женщина способна вставать, ходить по родзалу, в полную силу тужиться при родах. Тем не менее, из соображений безопасности, Вам рекомендуется подниматься с кровати только под присмотром медперсонала.

Как эпидуральная анальгезия влияет на течение родов?
Влияние эпидуральной анальгезии на нормальную маточную активность невелико, но зато она помогает наладить родовую деятельность при патологических, дискоординированных схватках. Как правило, эпидуральная анальгезия существенно ускоряет первую фазу родов за счет снятия болевого спазма шейки матки. При затянувшихся родах, когда женщина устает и острее воспринимает боль, эпидуральная анальгезия позволяет роженице отдохнуть, набраться сил и подойти ко второму этапу в оптимальной форме.
Во второй фазе родов от женщины требуется интенсивная физическая работа. При глубоком обезболивании и значительном ослаблении мышечной активности изгнание плода может протекать на 30-60 минут дольше обычного, без негативного влияния на исход родов и состояние плода. Но зачастую наблюдается обратная ситуация – ускорение второй фазы. Избавленная от мешающей ей боли женщина способна активнее тужиться, управлять своим поведением и сотрудничать с акушером.
Важным моментом является ослабление потужного рефлекса – непроизвольного желания тужиться, вызываемого давлением предлежащей части на тазовое дно. Этот эффект эпидуральной анальгезии не оказывает негативного влияния на ход родов, если роженица обучена правильному поведению. В отсутствие непроизвольных потуг женщина должна начинать тужиться самостоятельно, с началом каждой схватки. Если схватки полностью безболезненны, ощутить их начало Вам поможет ладонь, положенная на живот, или подсказка акушера. Перевод потуг из непроизвольных в управляемые можно считать плюсом эпидуральной анальгезии, так как это позволяет лучше контролировать ход родов.
Может ли эпидуральная анальгезия оказаться недостаточной?

Около 7% женщин признаются, что ожидали большего от обезболивания. Среди них встречаются и те, кто откровенно недоволен качеством анальгезии. Такой большой процент неудач связан с тем, что главной целью врачей является не идеальной обезболивание, а успешное рождение здорового ребенка. Врач-анестезиолог всегда предпочтет пожертвовать свое репутацией ради благополучия матери и ее малыша.

Безопасна ли эпидуральная анальгезия для матери?
Ни одна медицинская манипуляция не может считаться безопасной на 100%. Любое, даже самое незначительное вмешательство несет с собой угрозу. Не является исключением и эпидуральная  анальгезия. Утешает лишь то, что риск серьезных осложнений невелик – один случай на сотни тысяч процедур. Для сведения, садясь в такси, Вы подвергаете себя гораздо большей опасности. Конечно, можно вспомнить о том, что в акушерстве у каждого осложнения особая цена и многотысячные успехи не способны служить утешением в отдельно взятой беде. Если бы полный запрет эпидуральной анальгезии был способен улучшить статистику осложнений в роддомах, то это перевесило бы все ее плюсы. Но проблема в том, что отказ от спасительного обезболивания приведет к увеличению акушерского риска в сотни раз. Эпидуральная анальгезия будет с почетом отправлена на покой только тогда, когда будет изобретен еще более безопасный и надежный метод.
Беременность и роды часто приводят к болям в спине. Если роды проходили под эпидуральной анальгезией эти проблемы могут ошибочно приписываться уколу в спину. Считается доказанным, что эпидуральная анальгезия не вызывает хроническую боль в спине, хотя может наблюдаться небольшая местная боль в месте введения катетера в течение нескольких дней.
Если Вас все же беспокоит проблема собственной безопасности, обсудите это с анестезиологом. Не позволяйте беспочвенным страхам и предрассудкам влиять на принятие важного для Вас  решения.

Безопасна ли эпидуральная анальгезия для ребенка?
В отличие от внутривенного или внутримышечного обезболивания при эпидуральной анельгезии препараты действуют не через кровь, а местно. Это оберегает плод от нежелательной медикаментозной нагрузки и делает обезболивание безопасным.
Эпидуральная анальгезия не только безвредна для ребенка, но и наоборот благотворно влияет на его состояние. В зоне обезболивания, в том числе и матке с плацентой, расширяются кровеносные сосуды, улучшается циркуляция крови, увеличивается доставка кислорода. Это можно сравнить с открытием форточки в душной комнате.
Выполнение эпидуральной анальгезии служит наилучшей предосторожностью в большинстве ситуаций, когда существуют опасения за состояние ребенка.

Заведующий отделением анестезиологии и реанимации Кокоев Э.Б.